Toubib Or Not Toubib

Hospitaliers et libéraux , ca s'entend parfois difficilement.

 Lire la suite: Guéguerre Hopital / Médecins de ville  sur lepost.fr 

 

X. à 28 ans, mère de 2 enfants , la "vie" fait qu'elle est devenue une épave en quelques mois.

 

Lire la suite : X.: 28 ans, drame d'une déchéance alcoolique sur LePost.fr

 

La varicelle pour les nuls

 

A l’attaque !!

La varicelle est en train de bien démarrer en France selon Sentiweb.

Je suis dans une des zones rouges vifs, et, à ce jour, je n’ai pas vu une varicelle depuis cet été, mais c’est sur que ca va pas tarder à arriver, comme chaque année. Alors faisons le point sur ce que c’est.

Qu’est-ce que c’est ? : Une maladie infantile bénigne qu’on attrape presque tous un jour

La varicelle est une maladie infectieuse du à un virus nommé VZV (virus varicelle-zona) extrêmement contagieuse de personne à personne. On ne l’attrape habituellement qu’une fois dans sa vie. Le virus reste cependant dans le « corps » et peut se réactiver sous forme de Zona.

Comment et qui peut l’attraper ? les enfants en contact entre eux, surtout

La varicelle est considérée comme maladie infantile bénigne. Elle est le plus souvent contractée par les enfants « naïfs » (qui n’ont jamais été en contact avec le virus de la varicelle). Certains peuvent passer à travers durant leur enfance, et donc l’attraper plus tard à l’âge adulte.

Il s’attrape au contact de patients atteints de varicelle ou de zona.

Quels sont les signes ? : des gros boutons moches qui grattent

Des boutons apparaissent progressivement, ce sont des vésicules (des boutons avec du liquide dedans) qui en quelques heures sèchent, laissent couler leur contenu (contagieux), puis forme une croute. Ces boutons commencent souvent par la tête ou le thorax. Dans un second temps, on en retrouve partout, y compris sur les muqueuses (bouche, oreille, vagin, anus).

Le tout est particulièrement prurigineux (ca gratouille méchamment).

Il peut y avoir de la fièvre  (il est dit qu’il peut ne pas y avoir de fièvre… j’ai encore jamais vu de varicelle sans, au moins, un 38°).

Est-ce c’est dangereux ? ca dépend pour qui …

Habituellement peu dangereux pour les enfants s’ils ne sont pas trop trop petits. Il vaut mieux l’attraper dans l’enfance… entre 1 et 9 serait parfait (ca tombe bien… c’est entre ces 2 âges que s’attrapent 9  varicelle sur 10).  

A la campagne (je suis un campagnard ! ), il y a quelques années encore (ca devient rare mais je l’ai encore vu l’hiver dernier), on regroupait au sein d’une même famille les « autres enfants » non atteints avec celui qui l’avait.. ca permettait de les immuniser au « bon âge ».

A noter cependant qu’en moyenne 12 patients en meurent chaque année en France, soit 0,2 décès par millions d’habitants. (2,6 mort pour 100.000 cas de varicelles)

A l’âge adulte, c’est plus délicat :

Elles sont habituellement plus « forte », et les quelques adultes qui me lisent qui l’ont eu doivent en avoir un sacré souvenir…  Imaginer un peu… un bain dans une baignoire rempli d’orties pendant 3 jours… (hmm faut savoir ce qu’est une ortie.. ça connait ça les urbains ? ;) ). Autre image plus urbaine : imaginer être recouvert de spray anti-agression de la tète aux pieds en passant par les yeux, la bouche et les fesses pendant 3 jours.

En résumé, pour que ce soit supportable il faut ensuquer assez le malade pour qu’il en oublie de se gratter en attendant que ca passe.

Quelques fois il y a des complications « graves » : la surinfection par des bactéries qui profitent de toutes ces plaies béantes sur tout le corps pour envahir la peau (ou plus…le cerveau, le poumon). On peut mourir de ces complications notamment les sujets faibles (immunodéprimés, sida, gros malade pulmonaires ou cardiaques, vieux fragiles).

A noter aussi un gravité particulière chez les femmes enceintes (bien évidemment… qui ne l’ont pas déjà eu… sinon on s’en fout… elles sont immunisés et elles ne risquent rien). Elles sont non seulement plus à risques de s’attraper une grosse infection du poumon et d’en mourir, mais en plus, plus la varicelle est « tard » dans la grossesse, plus le bébé à de chances d’être atteint avec là encore, des risques que ce soit grave (… et d’y passer).

Comment on soigne la varicelle ? En dormant, et en évitant certains médicaments

Il y a bien un antiviral contre la varicelle mais il n’est utilisé, en raison de ces effets secondaires, que chez les personnes à gros risques de complications.

En pratique ca se soigne… au Doliprane (paracétamol.. mais si vous préférez le dafalgan.. c’est pareil hein…). Selon l’intensité du grattage, on utilise aussi des antihistaminiques (primalan,atarax et compagnie). Personnellement  je monte les doses chez l’adulte de cet antihistaminique à la limite du possible, et je lui demande de rester au lit jusqu'à ce que ca gratte plus.

La deuxième chose à faire : essayer d’éviter les complications. On désinfecte donc tout ces boutons suintant avec un antiseptique genre Septivon (il ne pique pas trop celui là), parfois en mettant quelques bouchons dans une baignoire et faisant tremper le patient dedans.

La troisième chose, c’est quelque chose qu’il ne faut pas faire : Ne pas prendre d’anti-inflammatoires tel que l’aspirine, la cortisone ou les autres (ibuprofène=advil,nureflex ; apranax,nifluril,profenid,etc etc). Pourquoi ? parcequ’on peut en mourir. 

Vous avez peut être entendu parler récemment de cet enfant mort après traitement par advil… c’était sur une varicelle. La fièvre ne tombant pas, la maman à donner de l’advil toute la nuit… le matin enfant dans un état catastrophique, appel du samu, intervention, … trop tard. Après cette médiatisation de l’histoire, certaines des mamans sont complètement flippé par ce médicament. (J’en ai certaines qui du coup donne à leur enfant… du nureflex … c’est exactement la même chose …)

Points de vue et anecdotes :

• -          Il existe un vaccin contre la varicelle… il est dans le fameux calendrier vaccinal aux états-unis, il ne l’est pas en France où il est réservé aux patients à risques.
• -          Pour mes loupiots, lorsque le grand (qui avait 3 ans) l’a attrapé.. je ne l’ai pas séparé de sa sœur qui avait 1 an . Elle l’a attrapé « comme prévu ».. et ce n’est plus qu’un souvenir. Il n’est absolument pas « médical » de conseiller de le faire.. et je ne le conseille donc pas. (Imaginez que vous le faites.. et qu’un de vous loupiots se complique sa varicelle et en meure… vous voyez ce que je veux dire ? ). Sachant que de toute manière… c’est contagieux 4 jours avant l’éruption… et qu’il y a donc de forte chance que le frère ou la sœur, soit déjà contaminé.
• -          Chez les petits, une autre complication autre qu’infectieux peut nous poser problème… l’atteinte de la bouche peut faire tellement mal que l’enfant refuse de s’alimenter et de boire. Obliger de les hospitaliser pour les « hydrater » et les « nourrir » le temps que ca passe.
• -          C’est particulièrement à risque de s’infecter (et particulièrement emmerdant à traiter) quand ca touche les parties génitales et anales (proximité avec des germes qui favorisent les infections). J’ai hospitalisé lors de la dernière épidémie une petite de 8 ans qui avait des vésicules ulcérés surinfecté sur toute cette zone, zone complètement purulente, effroyable.
• -          Je n’ai personnellement jamais eu parmi mes patients de « morts » à cause d’une varicelle.. et j’ai, à la louche, une varicelle sur 15 qui se complique. (une par épidémie environ).
• -          J’ai eu, à peu près, 5 ou 6 adultes en 6 ans qui l’ont attrapé. Une en a raté ses examens à la Fac (c’est mal tombé…). Une autre est resté cloitrée chez elle pendant 15 jours (les boutons partout avec les croutes c’est particulièrement moche.. et ca passe mal en public, même quand c’est plus contagieux). Un autre s’est mis quasiment dans le coma pendant 3 jours, ne se réveillant que pour boire et se rendormir, tellement il ne supportait plus les grattages.
• -          Chaque année j’ai entre 10 et 15 varicelles (à la louche encore… je les comptes pas hein) qui touchent des enfants.
• -          Il peut y avoir des varicelles n’importe quand dans l’année, mais les épidémies ont souvent lieu en hiver ou au printemps.
• Le Zona est une réactivation du virus de la varicelle, il s'agit d'une eruption qui ressemble à la varicelle mais localisé dans un territoire très limité.
  

Liens  et sources:

1. -          La Varicelle sur Wikipédia
2. -          Le virus varicelle-zona sur Wikipédia FR, et son équivalent plus complet en anglais
3. -          Recommandations gouvernementales concernant la varicelle
4. -          Le Zona sur Wikipédia
5. -          ibuprofène sur Wikipédia
6. -          Revue Prescrire : « Reconnaitre les varicelles graves »,n° 236, p114, Février 2003
7. -          Revue Prescrire : « Varicelle : très faible mortalité en France »,n° 275, p614, Septembre 2006
8. -          PDF : Calendrier vaccinal 2007 en France sur l’InVS (institut de veille sanitaire)

C. 24 ans, est venu me consulter au début de l'hiver 2005 (à l'age de 22 ans donc...) pour une "ampoule" du talon.

Dès que je l'ai fait rentrer dans le cabinet, sa démarche, hésitante et maladroite, presque sur la pointe des pieds indiquait qu'il y avait "un souci" ..

Elle m'indique le motif de la venue, me montre ses pieds et son"ampoule".
Elle me parle de ses antécédents, et m'annonce qu'elle a une maladie neurologique, l'ataxie de Friedriech, que probablement je ne devais pas connaître. Et elle avait tout à fait raison. Je lui demande de m'expliquer un petit peu.

"C'est une maladie orpheline. Ma sœur là, elle est sur un fauteuil roulant, beaucoup plus atteinte que moi. Ça touche le cervelet, et ca ne se soigne pas".

Je lui demande si ça la gène que je me renseigne un petit peu "en direct" sur la maladie, elle acquiesce, et Google me ramène quelques infos sommaires durant cette consultation.

Brutale est la réponse quand on la découvre... C'est mortel, habituellement en 20-30 ans, après passage par un long chemin de calvaire ( disparition progressive et inéluctable de toutes les fonctions , locomotrice et cardiologiques notamment).

J'ai l'impression que C. m'a regardé presque avec pitié et compassion (sic),quand elle a vu ma tête à la lecture de ces informations. "Ouch... pitain.Merde." (en résumé... et qu'elle a pu lire sans souci à travers mes expressions)

Penaud, et heu.. humble devant mon ignorance, je n'ai pu finir la consultation qu'avec des expressions faciales presque comiques. Elle en a, en tout cas,sourit.


Je ne l'ai revu que quelques mois plus tard, début du printemps, parce qu'elleavait besoin de remplir un formulaire "COTOREP". Au cours de cette consultation, nous avons bien plus profondément discuté de l'impact de la maladie sur sa vie.

Je la perçus et l'ai observé ainsi : Elle travaille. Elle en veut. Elle a la pèche. Elle est adorable, physiquement comme psychologiquement. Elle morfle.Elle a une démarche ébrieuse. A du mal à tenir en équilibre sans appui. Je constate les tendons et les muscles de ses jambes qui n'arrivent pas de se contracter/décontracter pour tenter de tenir l'équilibre Je constate aussi des contractures apparemment très douloureuse sur l'ensemble de son dos.Elle m'apprend que son cœur est atteint et qu'elle est sous "SECTRAL"(un bétabloquant..). Elle fait ses "crises" comme elle dit, le coeur bat à fond, si bien qu'elle en fait des angors, elle a été vue par une équipe de cardio du CHU de Marseille, son dossier complet est sur Paris.Elle a quitté Paris crois-je comprendre, pour venir travailler dans notre région. Elle a un copain, mais ce n'est pas la top-forme dans le couple, je sens du respect mutuel dans ce couple, mais une rupture probable"bientôt".

Elle me choisit comme « Médecin traitant » (arf...le principe du médecin traitant est bien, mais son application qui force un patient et un toubib à signer alors qu'ils ne se connaissent pas encore.. c'est nul. C'est un petit peu comme les mariages à l'ancienne, on ne découvre son partenaire que le jour des noces, et on fait avec... jusqu'au divorce si ca marche pas).

Je me renseigne auprès d'un de mes « spécialistes »neurologue, qui me confirme les informations trouvé sur google, et m'envoie quelques papiers sur la maladie. (Merci à lui).

 

Je la vois une ou deux fois, lors de ses « crises » :douleur thoracique en barre, irradiant dans les épaules et le coup (La douleur typique qui fait flipper tout les toubibs), elle marche à peine mais se présente au cabinet pour que je la vois entre 2 consultations. Je l'engueule presque, en lui disant, qu'elle me refasse jamais le coup, lui donne mon num de portable , et enregistre le sien pour ne pas la « filtrer » lors de la prochaine crise. Elle me rassure en m'indiquant, que c'est pas la première, et ce sera pas la dernière, car elle en fait plusieurs fois par semaine. Je lui tape un Electro, lui fait mesuré en urgence la troponine et les D-Dimères (je suis dans un bled qui heureusement à UN laboratoire de biologie... on peut avoir ce genre de résultat jusqu'à 18h... heu jusqu'à midi le samedi ;) ). La crise passé, (et la troponine négative...), je décide de l'envoyer à une des plus réputées clinique de la région en cardio... à la « Grande Ville » d'a coté.

« Hypertrophie ventriculaire, arythmie sinusale assez prononcé, fonction ventriculaire gauche normale, devrait faire un autre holter».

Traitement changé par les cardios en questions... sans réel succèssur le nombre de crises.. peut être un peu... mais enfin.. Rien de magique.

Je l'envoie faire une des seules choses apparemment utile à l'ataxie.. la kiné,une chouette kiné humaine, compétente et qui prend le temps de s'occuper de ses patients. C'est bon, elles ont l'air d'avoir accroché.

Je revois à maintes reprises C., essayant de lui adapter ledosage de ces médicaments par rapport à la fréquence et aux horaires des crises (elle a des effets secondaires des médicaments.. des hypotensions qui la font tomber par terre...). Je la vois aussi pour ces douleurs insoutenables du dos. Elles les supportent jusqu'à un certain point , et quand ca atteint son acmé,je lui fais de la mésothérapie qui la soulage pour quelques semaines parfois, quelques jours d'autres.

Elle est bourré de contractures, et en permanence. Je discute avec elle de l'utilisation des myorelaxants. Ce n'est pas vraiment indiqué, ca peut rendre accro, et si ca la rend accro, on aura du mal à décrocher. On décide alors ensemble de le faire. Et elle est mieux.. beaucoup mieux. Elle dort la nuit maintenant, et elle vient beaucoup moins souvent se faire piquer le dos (la mésothérapie). Elle est plus Zen. Ce qui n'a rien debien étonnant, le myorelaxant utilisé (Myolastan ou tétrazépam pour les intimes ) étant une benzodiazépine.

Au cours d'un de ses contrôles multidisciplinaires sur le centre de référenceParisien, on m'a fait savoir que cette benzo là .. ben non fallait l'arrêter.. que c'était pas bien . On m'a pas donné de solution de rechange.. et c'est avec l'accord de C. que nous avons décider dela continuer, non sans discuter des conséquences en particulier addictives de notre décision.

 

C. est venu prendre mon avis récemment, parcequ'un protocole allait avoir lieu durant l'hiver 2007-2008. Il semblerait qu'un médicament pourrait limiter la dégradation cardiaque, mais probablement pas la détériotation neurologique. Qu'elle serait un peu cobaille en la matière. Quelques soucis avec le médecin conseil qui ne voulait pas que la sécu paye le transport « Sud »-Paris (il avait tort en fait... la secu prend en charge le transport jusqu'au centre référent le plus proche.. et de la ou on est, tous (il y en a 3) sont aussi loins les uns que les autres.

Elle m'a écrit un mail pour me donner des nouvelles de la « Grandeville Paris » (vivi ca me plait de parler de la « grande ville », j'assume). Elle me dit dans son premier mail qu'on lui laisse tout le traitement hormis le myolastan. Je lui réponds qu'on s'en doutait un petit peu,et lui demande si c'est en raison des effets secondaires addictifs (la dépendance) ou par incompatibilité avec le traitement « miracle » ?.Elle me répond qu'elle s'excuse, mais qu'elle voulait dire , qu'il lui laissait« y compris » le myolastan ! Peut-être que j'ai pas fait une connerie en lui prescrivant alors ? Ou peut-être qu'il le lui laisse parcequ'elle est accro... (elle est tellement mieux depuis 1 an sous ce traitement... perso.. aucune hésitation, JE le prendrais)

On (heu je ne sais pas qui en fait) a tester un aménagement (fauteuil, ecran d'ordi et autres) de son poste de travail , ca l'a bien aidé. Mais il faut du pognon pour que cet aménagement persiste. Ca coince à ce niveau mais elle a espoir.

C. fait maintenant la navette entre le sud et la « grandeville », elle continue à bosser. Peut-être que je la mettrais en arret de travail , le temps qu'elle récupère, si le traitement la met à plat, le temps nous le dira.

Je lui fais de gros bisous pleins de tendresses dans ce post (non pas dans la vie réelle.. ca se fait pas cette proximité.. mais l'esprit y est). Je croise les doigts (je suis pas croyant.. je prie pas...) pour que « ca marche » et que ca se passe le mieux possible. Et je me tiens à sa disposition si je peux l'aider pour quelque chose.

 

Liens:

- Ataxie de Friedriechsur le site de l'asssociation francaise (Set et Match - Puck et Match)
- Ataxie de Friedriech sur wikipedia

Madame, vous avez un cancer !

J. est âgée de 61 ans, je suis « son médecin » depuis plus de 4 ans. On s’est très fréquemment vu les deux dernières années… Une dépression sévère qui ne s’est amélioré que très lentement, parsemé d’idées suicidaires, de fatigue intense, tellement intense qu’elle en était contagieuse.

Je craignais de la voir en consultation. Elle me disait, au moins 10 à 15 fois à chaque consultation, « Je suis fatigué », « Je suis fatigué », « Je suis fatigué » (Je lui en ai même donné le surnom : « Arghhh, je vois ‘JeSuisFatigué’ cette après-midi »).

J’en étais arrivé pour essayer d’enrayer son leitmotiv, à le lui dire avant qu’elle me le dise, « J. , je sais, vous êtes fatigué ».  Mes tentatives ne servaient à rien…

Deux ans donc, il aura fallu deux ans pour qu’elle sorte de cet état qui tapait sur le système de tout le monde, son mari, ses enfants, les spécialistes auxquels je l’avais envoyé (psychiatres, neurologues, endocrinologues, acupuncteurs, homéopathes,…). Elle est allé voir d’autres médecins généralistes (et elle a eu raison d’essayer), qui comme moi, n’ont pas réussi à lui amener grand-chose, si bien qu’elle est revenu me voir quelques temps après.

Elle a enfin réussi à reprendre son travail. Se sent mieux. Elle ne dit plus qu’une fois ou deux par consultation qu’elle « est fatigué ».

Une récente mammographie réalisé dans le centre de radiologie d’une clinique privé de la « grande ville » voisine retrouve des images fortement suspectes de cancer du sein. Le radiologue m’appelle, m’indique qu’il est quasi sur de son diagnostic, que J. l’a plus ou moins compris, qu’il faudrait faire une ponction radioguidée pour en être sur. Je m’arrange pour recevoir J. en consultation « sur rendez-vous ».

Nous sommes en période épidémique… gastro.. pseudo-grippe, angines et les rendez-vous libres sont rares en ce moment. J’ai bien mes consultations sans-rendez vous, mais une salle d’attente rempli, « fièvreuse », impatiente et bruyante n’est pas vraiment le contexte approprié pour parler sereinement et assez longuement de ce problème. J’annule une consultation de prévu pour donner la place à J.

L’annonce d’une maladie grave n’est pas vraiment codifiée. On pourra théoriser tout ce qu’on veut, il y a des gens qui veulent savoir, d’autres qui ne veulent pas. (Cf. « 36 ans mort d’un cancer » sur LePost ). Certains veulent gérer leur maladie et le traitement, d’autres veulent que les soignants le fassent. (Cf. « Qu’est ce que le patient attend de son médecin ? » sur LePost)

Des mots sont à utiliser dans la conversation avec certains, alors qu’ils sont à bannir avec d’autres. Je me suis planté de nombreuses fois sur « l’art et la manière d’annoncer ». On ne nous apprend pas vraiment ça sur les bancs de la faculté (peut-être que ça a récemment changé ?).

Concernant J., la connaissant bien sur son fonctionnement, la chose fut relativement facile, il fallait que je prenne le temps, que je sois hyper-détaillé sur ce qu’on avait trouvé, sur ce qu’on allait probablement lui proposer. Sa frustration lors de son épisode de dépression provenait du fait que les soignants que nous sommes n’avaient pas réussi à lui expliquer logiquement sa maladie (le « c’est dans la tête » n’apparaissant pas logique pour bon nombre de patients).

Cela fut fait en environ 30 minutes.

Certains doivent bondir en me lisant : « ½ heure seulement pour quelque chose d’aussi grave ». Ils ont probablement raison. Je leur dirais juste que dans la même journée, il a fallu aussi : que j’annonce un cancer du col de l’utérus à une jeune fille de 25 ans, le passage en démence d’une dame de 80 ans à son fils pour lequel on ne pourra probablement rien faire,  allez voir en visite une dame âgée de 37 kilos toute mouillée qui a une infection d’un orteil,  recevoir une dizaine d’enfants pour des pathologies certes bénignes (gastro, angine,rhino) mais certaines mamans sont flippés et c’est « urgent », discuter avec un patient qui à une sciatique qui traine depuis plusieurs semaines et « qui n’en peut plus », gérer par téléphone la demande d’un patient alcoolique actuellement traité pour cancer de l’œsophage qui veut rentrer en clinique psychiatrique pour « noël », et tout le reste.

Vous avez dit Angine ?

L’angine doit être une maladie parmi les mieux placés du « Top 10 des maladies populaires». Tout le monde en a entendu parler, tout le monde en a eu une, tout le monde avec bobo à la gorge croit en avoir une.

Une angine est une infection des amygdales (amygdalite), du fond de la gorge (pharyngite) ou des deux. Dix à Douze millions de cas par an en France

Les amygdales sont des espèces d’éponges ou de filtres, sous la forme de ‘boules’ de chaque coté du fond de la gorge (et en résumé le pharynx, c’est tout le reste…). Quand on fait dire « Ahhhhhh » et qu’on met le fameux bâton dans la bouche, c’est pour les voir mieux en abaissant la langue.

Savez vous que si on fait … rien du tout, la grosse majorité des angines passent et guérissent toute seule en une dizaine de jours ?

Il y a plusieurs types d’angines, mais l’angine « courante », celle qu’on cherche en médecine générale, c’est l’infection des bouboules… l’amygdalite.

En particulier, on cherche une infection des amygdales par une cochonnerie de bactérie qui s’appelle le streptocoque.

Le problème avec cette bactérie, c’est nos défenses (notre système immunitaire). L’organisme crée une armée de molécules pour tuer les bébètes, et cette armée s’emballe. Une fois qu’elle a éradiqué les bactéries, l’armée s’attaque à notre propre corps : les articulations, le cœur, le rein.

Ca détruit petit à petit, avec le temps, des mois ou des années : les fonctions du rein, les valves du cœur. Cette complication est appelé improprement Rhumatisme Articulaire Aigüe ou RAA.  Improprement parce que ça ne touche pas que les articulations, mais aussi parce que ce n’est pas « aigue » mais chronique. Ne pas oublier que le cœur est un des organes le plus important et s’il lache…

C’est la principale raison qui nous oblige à utiliser des Antibiotiques sur certaines angines. Raison pour laquelle aussi, il fut un temps où les médecins mirent des antibiotiques sur tout ce qui ressemblait à une angine streptococcique.

Certains indices nous permettent de « deviner » (Il y a beaucoup de devinettes en médecine) si c’est une « streptococcique » ou non.  Un gros ganglion qui fait très mal sur le cou, l’âge inférieur à 15 ans, une forte poussée de température (plus de 39-39°5), une grosse difficulté pour manger (dysphagie), et enfin l’absence de toux, sont des signes qui sont « suspects ».

Des moyens récents, plus « modernes », plus « scientifiques » nous permettent aujourd’hui dans les cabinets médicaux de tester la présence de la méchante bébète. Avec un coton tige, on frotte l’amygdale, et on mélange avec un cocktail créé par Hermione (Harry Potter), puis on met la baguette magique d’Harry Potter dedans. (C’est ce que je dis aux enfants quand je les prélève.. ca se passe habituellement très bien). La baguette magique d’Harry Potter a la bonté de changer de couleur quand la méchante bébète est présente.

Il y a eu,  il y a 3-4 ans, une campagne d’informations télévisé de la sécurité sociale sur le thème  « Les Antibiotiques c’est pas automatique ». Campagne salutaire. Elle a changé considérablement les croyances des patients au sujet des antibiotiques dans ce genre de pathologie. S’il faut encore se « battre » parfois pour l’expliquer aux patients, ca devient de plus en plus rare. Il existe toujours des inconditionnels qui « ne guériront pas si on leur donne pas l’antibiotik », on explique une fois, deux fois, trois fois… puis on le leur file leur « antibiotik ». (Après tout s’ils veulent s’intoxiquer malgré les explications qu’on leur donne… libre à eux).

 

 

Liens :

•        L’Angine sur http://doctissimo.fr
•        PDF Test de Diagnostic rapide des angines, sur le site de l’afssaps
•        PDF Angine et Rhinopharyngites de l’enfant et de l’adulte  CMIT / 2004

Fidèle Gastro

Et ca y est, on l’a « vu à la télé », les gastroentérites sont de retour. Au moment de l’annonce télévisé nationale, mon petit coin de campagne était assez épargné, et il n’y avait encore que quelques cas isolés 1 ou 2 patients par semaine. Ca fait 8 jours maintenant que ce petit coin est pris de plein fouet. 3-4-5 par jours, motif de la consultation pour 1 patient sur 5 environ.

Les gastro sont dus à des microbes, le plus souvent des virus, mais parfois aussi des bactéries. Ca fait mal au ventre, ca provoque des vomissements ou des nausées, un petit peu de fièvre, des diarrhées. C’est très contagieux, et il n’est pas rare que toute la famille ou tout le bureau soit atteint à quelques heures d’intervalle. Ca nous remplit les salles d’attentes très vite en période épidémique.

Globalement, la gastro est une pathologie bénigne, qui guérit toute seule sans médicament en 1 ou 2 jours.  Les effets et symptômes de cette gastro dépendant beaucoup de l’individu et de la façon qu’il perçoit la maladie (Cf. « Qu’est ce que le patient attend de son médecin ? » sur LePost).

Une des priorités de celui qui est atteint devrait être d’essayer de ne pas la refiler : en se lavant les mains, en évitant les contacts rapprochés, en nettoyant les toilettes après « passage ».

Médicalement, elle n’est dangereuse pour nous que si elle atteint des sujets « faibles », incapable de s’hydrater correctement (les nourrissons, les personnes âgées). La déshydratation est la complication que nous cherchons : chez l’enfant, il somnole, il gémit, il a les yeux creusés, il ne joue plus, ne parle plus, il perd du poids ; chez l’adulte, il fait des malaises avec des vertiges, la tension baisse parfois beaucoup (8 de tension), son cœur s’accélère.

Le traitement essentiel consiste d’ailleurs à lutter contre cette déshydratation, en administrant des « solutés de réhydratation », en coupant les vomissements et les diarrhées si elles sont majeures. (Adiaril chez les petits par exemple, les « bouillons » de grand-mère chez les adultes).

Le traitement classique « symptomatique » consiste selon la présence et l’intensité des symptômes  à prescrire : des anti-spasmodiques (le fameux Spasfon), les anti-émétiques (contre les vomissements, tel le primpéran ou le vogalène), ou encore les anti-diarrhéiques (Smecta, lactéol et autres sachets au gout dégueullasse…). On évite quand on peut les médicaments forts tel l’Immodium, qui certes coupent les diarrhées de manière nette, mais ont tendance à prolonger la durée de l’infestation.

Lors des épidémie, il arrive que je l’attrape moi aussi, en partie protégé par mon « immunité de médecin » (contact très fréquent avec les germes.. je les ai dressés J ), les symptômes sont souvent très réduit (un ou deux ptits cacas liquide , quelques nausées , stop.) En pratique, quand ca m’arrive je ne fais rien, si ce n’est boire et redoubler de vigilance sur mon hygiène pour éviter de la refiler à mes patients.

Il arrive qu’on soit obligé d’hospitaliser des patients, essentiellement des enfants, quand leur poids baissent de plus de 5 à 10%. Le traitement hospitalier consistant alors… à réhydrater le petit bout de chou, soit à la cuillère… soit en perfusion.

 

Liens et Ressources :

-          Soluté de réhydratation orale, sur le site http://sante.gouv.fr

-          Gastroentérite , sur wikipédia

-          Epidémie de gastro sur http://www.le-toubib-est-generaliste.net

Contraception en 2007

 

Je mettais à jour aujourd'hui mes connaissances sur la contraception.
En pratique quotidienne, je dois faire une ou deux "nouvelles prescription" de pilule par mois sur mes patientes. (Je ne parle pas de renouvellement de "pilule" mais bien de "première fois").

Beaucoup de rumeurs circulent, certaines vrais d'autres fausses, et je profite de cette mise à jour de mes connaissances pour vous faire part de ce que j'en retiens , et de ce que j'en pense.

Plusieurs points sont interressants:

Tout d'abord, les chiffres. L'efficacité des contraceptif est jugé par "le nombre de grossesse pour 100 femmes pendant 1 an" (avec la méthode testé).

• Sans contraceptif, sans précaution particulière, et en supposant que les rapports soient orthodoxes (heu vi , le nombre tombe à 0 si la "petite" voie est exclusivement utilisé..),mais aussi "assez fréquent" , 85 femmes tomberont enceinte sur 100.
• La stérilisation féminine est à 0,5% (une grossesse pour 200 femmes)
• Le preservatif masculin (la capote) en entrainerait 14.
• La méthode du "retrait", 19 grossesses.
• La "pilule" classique (oestroprogestative) 6 à 8 grossesses.
• Les preservatifs féminins , 21 grossesses.
• Le DIU (le stérilet), 0,8%.
• Les spermicides , 26%.
• Les Implants , 0,1%
  

Un peu surprenant non ?

(Ces chiffres apparaissent dans le document de l'AFFSAPS, cf fin de post)


Si on joue un peu avec les chiffres, on a donc 8,5 chance sur 10 d'obtenir une grossesse en 1 an de rapports, en l'absence de méthode contraceptive. La pilule est 3 fois plus efficace que la methode du retrait. Le stérilet est une méthode des plus sures à ce niveau.

Quelques "rumeurs" sont à "casser":

Le stérilet, contrairement à ce qu'il est dit depuis des années, peut etre utilisé , même si la femme qui le demande n'a jamais eu d'enfant. Il faut oublier cette fausse histoire de diminution d'efficacité sous "anti-inflammatoires". N'est pas responsable d'une augmentation du nombre de grossesses extra-utérines. N'est pas responsable d'une quelquonque stérilité. Il fait partie des traitements contraceptifs de 1ere intention (On nous bassinne depuis des années qu'il faut pas les mettre chez les jeunes filles femmes sans enfants, les nullipares... ben c'est pas vrai selon les "dernières recommendations") et en plus on eviterait les complications "cancereuses" et "cardio-vasculaires" de la pilule.

La capote reste la seule méthode qui protège aussi des nombreuses infections et maladies sexuellement transmissibles.

La pilule n'est pas si anodine que ca, et est en particulier responsable de "quelques morts" par an (et non.. c'est pas les mamies de 95 ans qui prennent la pilule...), mais reste cependant la première méthode à proposer. Mono, Bi ou Triphasique, on a strictement aucune information qui nous permettrait de dire quelle est la "mieux". Si une grossesse arrive sous pilule, selon le choix de la patiente, on peut très bien permettre de laisser arriver cette grossesse jusqu'au bout, sans souci particulier.
A titre personnel, je remarque une contre-indication formelle.. que j'avais oublié (je m'autoflagelle..).. les saignements génitaux inexpliqués.


Les Implants semblent les plus "surs" en ce qui concerne le risque de grosesse,et nécessite un acte de microchirurgie. Dans ma pratique courante, seule une de mes patientes a testé.. et enlevé 3 mois après. (Innéficacité sur les dysménorhées qu'elle comptait faire disparaitre avec cette technique)

D'autres informations à signaler pour ces dames:
Il ne semble pas utile de faire une prise de sang _avant_ la prescription de la pilule (je l'ai fait systématiquement depuis 10 ans.. c'est comme ça qu'on m'avait appris...), mais il en faut une 3 à 6 mois après, pour verifier que foie,cholestérol, et sucre soient dans les normes.



LIENS:

1. PDF STRATÉGIES DE CHOIX DES MÉTHODES CONTRACEPTIVES CHEZ LA FEMME sur le site de l'affsaps
   
2. La contraception sur wikipédia
3. Mon propre post repris de http://www.lepost.fr/article/2007/12/08/1064659_contraception-en-2007_1_0_1.html
   

Le premier contact que j’ai eu avec un mort (un « corps mort », un cadavre) fût comme pour beaucoup avec un membre de ma famille. C’était mon grand-père, j’avais 7 ou 8 ans, et on m’a emmené plus ou moins de force faire le « bisou » à pépé.

Je me souviens d’une espèce de châle qu’on lui avait mis autour de la tête, pour fermer sa bouche par laquelle s’écouler quelques sécrétions post-mortem. Je me souviens aussi d’un de mes questionnements de l’époque, pourquoi il avait « tout ses poils sur son visage », et on m’avait répondu (ce qui est vrai) qu’on l’avait rasé mais que les poils continuaient à pousser après la mort.

Le « bisou » lui-même, je ne suis pas sûr de l’avoir fait. Si je l’ai fait, je ne m’en souviens plus. On pourrait se poser la question s’il est légitime ou non, de mettre en contact un enfant avec la dépouille mortuaire d’un proche, que ce soit visuellement, ou physiquement. Je n’ai jamais profondément réfléchi sur le sujet.

Mon père médecin (qui a parlé d’atavisme ?) avait dans des Tupperwares (je les ai encore…), deux cerveaux humains récupérés du laboratoire d’anatomie du CHU le plus proche. Il avait aussi un fœtus de 3-4 mois. Ces Tupperwares m’ont toujours effrayé et attiré en même temps.  Ca m’avait fait prendre pleinement et brutalement conscience de la structure de l’être humain et de l’animal, de son coté « organes » juxtaposés. Il m’a toujours été impossible de « toucher » (par crainte ou par dégout) ces cerveaux, je m’amusais en cachette à aller soulever le couvercle des boites pour regarder leur contenu, ma curiosité s’arrêtant là.

Durant les  première années  de médecine, les Travaux Pratiques d’anatomie m’ont mis en contact « médical » avec les morts. Imagine une dizaine d’étudiants en médecine, tous intrigué par ce qui les attends, certains sont flippés, d’autres excités,  certains sont enthousiastes, d’autres encore prennent ce contact comme leur porte d’entrée dans le monde de la médecine. Une salle comportant deux rangées de tables d’examen anatomique, avec sur chacune, un mort recouvert d’un drap. Une odeur surprenante.. et unique. Pas très forte d’ailleurs, ni particulièrement dégoutante, c’est une odeur chimique de conservateur, associé à un mélange qui ressemblerait presque à l’humus des sous-bois de nos campagnes en automne.

Tous debout autour du cadavre, l’anatomiste disséquant devant nous telle ou telle partie du corps.  Certains corps, avaient déjà servi précédemment, et certaines séances ne contenaient pas cet acte de dissection. L’anatomiste se contentait alors, de délicatement soulever couche après couche des zones déjà disséqués.

Il avait été proposé à ceux qui le souhaitaient, de venir après les travaux pratiques pour qu’on puisse disséquer par nous-mêmes, et c’est ainsi que j’ai passé une partie de ma formation à ce premier contact avec les cadavres.

Horrible souvenir que la première fois. Tremblant, curieux, horrifié et excité à l’idée de « toucher du cadavre ». Je devais disséquer un abdomen afin de reconnaitre les différents organes puis recoudre le tout pour me former à la suture. Une partie du cadavre avait déjà été ouverte par un interne en chirurgie qui s’entrainait, et je ne devais pas y toucher. Il n’y avait que des paires de gants en latex déjà utilisés et pas de propre de dispo. Je me suis résigné à aller nettoyer ces gants maculés… à la main. Ces gants se sont rompus lors de la dissection… les doigts recouvert de chair (la chair d’un cadavre « conditionné » est rouge-brun, type hamburger pas assez cuit). Je n’ai pas pu manger de viande pendant presque un mois après cet épisode. Par la suite, je n’ai presque jamais plus vécu cette crainte/horreur de la chair humaine morte. 

Cette confrontation aux cadavres est un réel face à face avec sa propre mort. « Je ne suis donc, à terme, que ‘ca’ !? ». Une transformation de l’idée même de la mort s’opère, et continue encore aujourd’hui. Probablement jusqu'à .. ma mort ?! J

Mes contacts étroits avec la mort et les cadavres, furent par la suite lorsque je fis un « job » de « résident de garde » dans une clinique privé de cancérologie. Il faut avouer que le paiement de ces gardes était pour moi, à l’époque, extrêmement conséquent ! Ces gardes existent pour « régler » les petits problèmes de la nuit ou du week-end,  pour alerter les « spécialistes » lorsqu’on est dépassé, et pour constater les décès… Et dans une clinique de cancérologie… il y a des décès tout les jours ou presque.

Parmi les dizaines et les dizaines de mort dans cette clinique, j’ai pu voir et constaté le décès d’une maman d’à peine 30 ans des suites d’un cancer ovarien.  La veille, elle prenait son enfant de 2 ans dans les bras, à moitié ensuqué par les antalgiques qu’on lui donnait pour rendre supportable les douleurs immenses qu’entrainait la dissémination du cancer à l’ensemble de son corps. Une image que j’ai dans la tète depuis et qui me revient fréquemment (non j’en fais pas des cauchemars… mais je ne crois pas que je l’oublierai cette image).

Il y a eu ensuite mes confrontations aux morts violentes lorsque j’étais « assistant des hôpitaux » au SAMU, aux Urgences ou à la régulation (le 15). C’est violent le SAMU. Très violent. On t’envoie sur des gars qui se sont pendus mais encore vivant (l’horreur… des légumes… la plupart du temps), des gars la gueule à moitié arraché par un coup de fusil, des couples cramés par un feu dans leur baraque, des gamins noyés, des arrêts cardiaques, des accidents de la route avec des visuels « gores » qui te marque à vie. J’ai toujours des images très nette de certains accidents, tel ce jeune, qui dans une course de voiture sauvage avec un copain, s’est pris un platane, tête pris en étau entre l’arbre et la tôle, vidé de son cerveau, tout les os en miettes , un visage « plat » écrasé de la taille d’un écran 19 pouces .  Ou encore de ce jeune couple, coincé dans cette voiture retourné, je m’occupais de la fille, un collègue du gars. Les 2 étaient vivant au début.. à la fin il n’en restait qu’un.. 2 heures de désincarcération avait été nécessaire.  Les exemples sont malheureusement trop nombreux. C’est une des raisons, entre autres, qui m’ont fait quitter l’hôpital.

Quand je me suis installé en médecine générale, de par ma formation samu/urgences, il me semblait logique de mettre à disposition ces compétences dans le cadre des « sapeur-pompiers » à la population locale, et c’est ainsi que je suis encore confronté à ce « genre » de mort violente, toujours aujourd’hui.

En dehors de ce contexte « pompiers », je n’ai plus que très peu de rapports avec les cadavres, (je m’en porte pas plus mal…), quelques fois la gendarmerie me réquisitionne pour aller prélever du sang sur des « cadavres découvert sur la voie publique ».

Je suis confronté par contre dans cette fonction, à l’agonie et à l’accompagnement des mes patients. C’est j’en suis aujourd’hui sur… bien pire à supporter.

Remarques :

-          Il est intéressant de remarquer qu’on parle de « cadavre » pour l’homme ou l’animal familier, et de « charogne » pour les animaux sauvages. Ca fait un effet « bœuf » de s’imaginer parler de « charogne » au sujet du corps humain - tente le coup ! - . Annihilant d’un coup toute l’individualité et toute l’âme qui habitait ce « cadavre ».

 

 J'ai été formé, en tant que médecin, à apporter mes soins à des patients dans le but de les soulager ou de les garder en vie le plus "longtemps" possible en m'occupant de l'amélioration de leur état de santé. Il faudrait d’abord qu’on se mette d’accord sur ce que qu’implique cette logique.

Ne serait-ce que dans cette notion qui pourtant parait simple, il y a matière à discuter.

Qu'est ce que le patient attend de la médecine ? Une guérison diront les simplistes. Une amélioration de l’état de santé diront les plus prudents. Du moins en occident. Car en médecine chinoise, les patients attendent plutôt le maintien de « l’équilibre de leur énergie interne » (Tchi ou Qi). 

Qu’est ce que la maladie pour le malade ? Quand est-ce qu’il se perçoit comme atteint d’une maladie ? Quel rôle joue-t-il dans l’équilibre de son état de santé, sur l’apparition ou la disparition d’une maladie ?

 

 Dans le bouquin "L'amour, La médecine et les miracles" , 'Bernie Siegel' un chirurgien-oncologue américain, enseignant à l'Université de Yale  relate l'impact de "la façon de penser" du patient sur le déroulement, l'évolution et l'issue des maladies dont il est victime.  Ce bouquin est principalement orienté sur des maladies graves et fatales (Cancer, Sida, ...). Peut être intéressant à lire, si vous ne l'avez déjà fait (c'est un best-seller mondial), notamment pour en apprendre un peu sur les conséquences de la façon dont vous abordez les maladies graves pour vos proches ou vous-même.

 

La "façon de penser" induit aussi une modification de comment est perçu la maladie: son vécu, son ressenti, le degré de douleur, l'adaptation à l'handicap (qui est "limitation d'une fonction" que "normalement" on doit avoir).  Sur soi mais aussi sur les autres.

 

En pratique, j'ai des mamans qui m'amènent leur petits 10 jours après le début des symptômes en me disant "je vous consulte parceque ca commence à trainer..."  et d'autres qui me l'amène en urgence au petit matin, parceque le petit  "à le nez plein depuis le petit déjeuner" (.. et certaines appellent même le 15 dans la nuit pour ça... demander aux gars du 15). Pour ces petits pour une même maladie (le rhume) , et les mêmes symptômes, un comportement "maternel" (c'est plus souvent les mamans qui amènent leur enfant chez le toubib, quoiqu'on en dise...) radicalement différent. Ca ne veut en rien dire qu'une des mères aime plus ou moins son enfant que l'autre, ou s’en occupent mieux ou moins bien, elles ont juste une conception bien différente de la maladie et sa prise en charge.

De même, pour les maladies fatales, les comportements sont extrêmement différent pour les uns et les autres, état d'abandon fataliste (le patient "lâche") pour certains, esprits hyper combatifs pour d'autres, dans un déni complet pour d'autres encore.

'Sieger' a constaté que les patients qui survivaient dans les meilleurs conditions, (moins d'effets secondaires de médicaments "toxique", guérison miracle, augmentation de la durée de vie "attendu par les médecins" dans le contexte de la maladie) étaient ceux qui répondaient de manière spontanée, et affirmative à la question suivante:

 

"Est ce que vous aimeriez vivre jusqu'a 100 ans ?"

 

Chez les autres on pouvait retrouver des "Ohh non !!!" ou des "Ca dépend, si..et si.. et si...".

 

Au sujet des chimiothérapies, il raconte que les enfants s’imaginant les « perfusions » comme « une armée de soldat » venant tuer la maladie (ou autres métaphores qu’on pourrait taxer de naïves),  avaient moins d’effets secondaires et de douleurs, vivant ainsi mieux ces épisodes thérapeutiques traumatisant. Il raconte aussi la longue liste des effets secondaires les plus terribles rapportés par les patients pour lequel la chimio apparaissait comme de « l’acide pur » injecté dans « mes veines ».

 

Henri Laborit, biologiste et philosophe du comportement humain et animal, nous montre (et démontre) aussi l'inverse, c'est à dire comment le cerveau arrive induire de réelles maladies organiques , les maladies psychosomatiques (Cf. le film de Resnais, Mon Oncle d'Amérique avec Gérard Depardieu ).

 

Le même phénomène apparait pour les pathologies courantes. Une angine, une rhino, un cancer, un infarctus, un mal de dos, une entorse, un accident de voiture, une insomnie seront perçus plus ou moins violemment, indépendamment de l’intensité de l’atteinte des organes ou fonctions touchés.

 

C’est une des raisons principales, à mon avis,  expliquant que l’écoute du patient et les explications sur la maladie sont primordiaux  (leur pertinence n’étant pas, l’élément le plus important): Je pense qu’a partir du moment ou le patient sait que le médecin à compris « sa maladie unique» (son angine… son ampoule du pied ou son cancer du colon), qu’il est « en phase » avec lui, « synchronisé », l’évolution et le ressenti de la maladie se déroulent du mieux possible.

 

J’essai de me « synchroniser » le plus souvent possible avec mes patients. Cà m’est relativement facile avec les enfants, si bien que j’ai une bonne réputation pour les enfants. Certaines mamans sont parfois époustouflés de voir leur gamin, (de quelques mois à 5-6 ans, les plus difficiles), jouer avec moi en fin de consultation, la risette au coin de lèvres alors que la plupart des « autres consultations avec d’autres médecins» s’étaient passé dans les cris et les pleurs. C’est paradoxal, car je n’aime pas particulièrement soigner les enfants (notamment les plus petits). Ils disent que dalle pour nous aider les schtroumpfs, impossible ou presque de les examiner « correctement ». En plus faut gérer non seulement le stress du petit, mais aussi celui de là maman… Et c’est pas du gâteau tout les jours, bien au contraire.

Le manque de temps, (ca mériterait un post ce problème de temps en médecine… c’est un problème délicat et important) fait qu’il ne m’est pas possible de me « synchroniser » sur l’ensemble des patients qui viennent me consulter.

Il y a aussi certains patients pour lequel je ne veux pas ou je ne peux pas me synchroniser. J’ai un pédophile dans ma clientèle.. il m’a fallu des mois pour l’examiner « comme un patient normal ». (Je m’autoflagelle… c’est pas bien). Je n’ai jamais réellement réussi à me mettre en « phase » avec lui. Et je crois que je ne le désire pas. Il serait probablement mieux traité et compris « ailleurs ». Mais dans mon bled, le même accueil, voire pire, lui serait réservé. J’ai donc décidé (après réflexion…) de le garder. Il y a aussi cette jeune femme, autoritaire, qui terrorise ses employés, qui mériterait presque d’être dénoncé aux prud’hommes. Je ne soigne pas ses employés.. je la soigne à elle et il est hors de question que je dénonce une de mes patientes. Et en plus elle ne m’est pas sympathique. Je ne sais pas pourquoi elle me « garde » comme médecin traitant. Pas de synchronisation possible avec elle.. Même si je fais au mieux, je ne serai jamais au « top » de la prise en charge d’une quelconque de ses maladies.

C’est bien sur dans les 2 sens.